DOENÇAS PREEXISTENTES NÃO PODEM SER MOTIVO PARA NEGATIVA DE TRATAMENTO

Mas afinal, o que é doença preexistente e qual o seu sentido dentro da legislação que regulas os planos de saúde e os direitos do consumidor? Antes de mais nada, é importante esclarecer que, do ponto de vista estritamente médico, não há conceito que defina a noção de “doença preexistente”. Com efeito, essa noção foi criada pelas empresas operadoras de planos e seguro saúde como uma forma de afastar a cobertura de doenças que o consumidor eventualmente já possuísse anteriormente à contratação do plano ou seguro saúde. De fato, a legislação atual incorporou tal premissa conceituando a doença preexistente como “aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época da contratação do plano” (Art. 1º, Resolução nº 2, CONSU). O fato de uma patologia vir a ser considerada preexistente ou não incide diretamente sobre os prazos de carências a serem observados.  As atuações das operadoras de saúde e as entidades que as conduzem como a FENASAÚDE, na constante negatividade dos tratamentos, com argumentos cada dia mais pífios como doenças preexistentes estão a beira de obter um poder maior do que o próprio Ministério da Saúde com aval da ANS. As negativas para tratamentos de diferentes patologias estão a cada dia tomando uma proporção que nem o judiciário conseguirá dar conta da demanda. Ocorre que, embora a princípio legítima a premissa, é muito difícil, para não dizer impossível, determinar quando uma doença não congênita passa a se manifestar. Os pacientes estão entrando em estado de total desespero a ponto de buscar recursos complexos para utilizar o judiciário a titulo de ter sua dignidade de vida salvaguardada. Quem pode condenar um portador de doença crônica a lutar pelos seus direitos? O problema nesse caso é que não detemos conhecimento absoluto para saber diferenciar o advogado especialista em direito e saúde e o que pode parecer a solução em até 48 horas, uma liminar judicial, pode virar um grande pesadelo ao final do processo.

COLUNA SEUS DIREITOS: MEDICAMENTOS DERIVADOS DA MACONHA

A França, um dos países com legislação mais conservadora em matéria de drogas no Ocidente, aprovou a entrada no mercado de Sativex, o primeiro remédio à base de maconha a ser liberado pela Agência Nacional de Segurança Medicamental (ANSM), órgão do Ministério da Saúde. O spray bucal, fabricado pelo laboratório britânico GW Pharmaceuticals, é recomendado para esclerose múltipla.

A justiça brasileira autorizou, pela primeira vez, a importação de um medicamento derivado de maconha contra a epilepsia. A droga deve aliviar as convulsões que infernizam a vida de Anny de Bortoli Fischer, uma garotinha de 5 anos de Brasília. Indo além, a ONG PORTAL SAÚDE conseguiu que os planos de saúde paguem a importação do medicamento.

Nos Estados Unidos, Epilepsy Foundation, organização que apoia pessoas epiléticas e seus familiares, vem defendendo o amplo acesso dos pacientes a esse medicamento. A Fundação diz que há 2,3 milhões de americanos com epilepsia e que, desses, 1 milhão sofrem com convulsões incontroláveis.

Em casos extremos, essas convulsões podem matar a pessoa. O canabidiol não cura a doença, é claro. Mas tem se mostrado mais eficaz que outras drogas no alívio das crises. Há, porém, dúvidas sobre seus possíveis efeitos nocivos em tratamentos prolongados, já que faltam testes clínicos com a droga.

O Sativex, remédio feito à base de maconha, pode estar a caminho do Brasil. A empresa farmacêutica britânica GW Pharma revelou ao site de VEJA que iniciou discussões com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) sobre a possibilidade de vender o medicamento — indicado para tratar sintomas de esclerose múltipla — no país. "Temos um interesse muito grande no mercado brasileiro e gostaríamos de obter a aprovação para o remédio na América do Sul", afirma Mark Rogerson, relações públicas da empresa.

Para Adriana Leocadio – especialista em direito e saúde e fundadora da ONG PORTAL SAÚDE o que pouco se divulga é que se o medicamento estiver aprovado pelo FDA e União Europeia o Brasil é obrigado a fornecer graças a nossa Constituição Federal, tanto pela Saúde Pública como os planos e seguros de saúde.

A informação é nossa maior aliada, lutem pelos seus direitos! Estamos à sua disposição no e-mail: contato@portalsaude.org ou pelo fone: (11) 9.9905.6373

Planos de Saúde: CONDENAÇÃO A LABORATÓRIOS DE UBERLÂNDIA POR DANO MORAL É CONFIRMADA.

Acórdão do TJMG ratifica decisão de 2009. À época dos fatos, para ter acesso a determinados exames, consumidores pagaram valores não incluídos nas mensalidades. Acórdão da 15ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) publicado no dia 2 deste mês ratifica decisão judicial de 2009 na qual 16 laboratórios de exames de análises clínicas e de diagnóstico por imagens foram condenados por dano moral coletivo - R$ 100 mil - pela prática de abuso em face de consumidores de plano de saúde. Em 2009 a Justiça de Uberlândia já havia se pronunciado favorável à condenação dos réus. Porém, os laboratórios acabaram recorrendo.

ENTENDA O CASO

A ACP, assinada pelos promotores de Justiça, apontou os consumidores prejudicados (na maioria das vezes, pessoas idosas e portadores de câncer), que tiveram de desembolsar valores, incluindo o da mensalidade paga às operadoras de saúde, para conseguir acesso aos exames. A ação considerou que a imposição, pelos laboratórios, da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) - tabela de honorários - sem a devida negociação com as operadoras, bem como a seguida cobrança da diferença feita aos usuários atentavam contra a função social do contrato em razão dos efeitos negativos endereçados aos consumidores. Os promotores de Justiça relatam na ACP que os laboratórios, além de abusar de posição dominante, agiram de forma coordenada porque, naquela oportunidade, dominavam o mercado relevante de prestação de serviços médicos e impediam a livre concorrência já que agiam homogeneamente no mercado.

 

Acompanhando esse caso bem de perto, nossa ONG Portal Saúde lamenta muito que fatos como esse só ocorram em cidades como Uberlândia, por exemplo. Se essa realidade fosse aplicada em São Paulo – capital, por exemplo, eu gostaria de saber como ficariam alguns laboratórios de analises clinicas e imagens que dominam o  mercado do qual as próprias operadoras são as donas.

Mesmo concordam com a atitude dos Promotores de Uberlândia, Adriana Leocadio – Membro da Organização Mundial da Saúde (OMS) declara ter dúvidas em relação algumas questões apontadas nessa condenação. Atualmente 80% dos seguros e planos saúde trabalham com a modalidade conhecida como “livre escolha”, ou seja, eu mesma só uso meu reembolso nas consultas médicas e realização de exames, afirma Adriana. Em nenhum momento me senti exposta a situações vexatórias, pelo contrario, sempre me senti bem mais segura por ter escolhido Laborátorios referenciados pelo próprio mercado e em especial pelo medico que me trata: Fleury, HIAE, HSL, entre outros.

Nossa ONG Portal Saúde tem casos de pessoas que utilizaram laboratórios disponibilizados pelos seus planos de saúde, aquele que passamos a carteirinha e tudo pago, exemplo: Delboni, Lavosier, A+, entre outros. Onde receberam diagnósticos errados, algo muito sério. Em nome do financeiro não podemos abrir mão da qualidade.

Para os planos e seguros de saúde o ideal de consumo é os laboratórios credenciados, até mesmo porque eles são os donos desses laboratórios, dos hospitais de clinicas médicas...  esse é outro ponto que Adriana Leocadio alerta.

Achei extremamente interessante extrair esse trecho da decisão judicial de Uberlândia: “Resta latente que as requeridas subverteram o equilíbrio e a boa-fé objetiva, que devem prevalecer nas relações de consumo, quando, em um primeiro momento, criaram um empecilho à livre concorrência...” Será que isso também não se aplica as operadoras de saúde quando querem retaliar os pacientes que optam em utilizar seu sistema de LIVRE ESCOLHA?  

REFLEXÃO!!!!

MASTECTOMIA DE ANGELINA JOLIE LEVANTA DEBATE SOBRE CIRURGIA PARA CÂNCER

Com custo de R$ 6 mil, exame para detecção de mutações e prevenção da doença ainda não é oferecido pela rede pública e privada  brasileira. A revelação feita ontem pela atriz americana Angelina Jolie de que fez uma dupla mastectomia para reduzir as chances de ter câncer de mama desencadeou um debate no Brasil sobre a realização de testes genéticos para a detecção de mutações que podem aumentar o risco da doença. Com custo avaliado em R$ 6 mil, o exame ainda não é ofertado pela rede pública de saúde e os planos de saúde também ignoram o fato.

 

Estudos mostram que o câncer de origem genética não é raro. "No caso do câncer de mama, a taxa é de cerca de 10% e as mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 respondem por cerca 70% de todos os casos hereditários de câncer de mama e ovário", afirma Maria Isabel Achatz, diretora de Oncogenética do A.C. Camargo Cancer Center (novo nome do Hospital A.C. Camargo). Com a mutação, o risco de desenvolver câncer de mama ao longo da vida pode variar de 40% a 90%, explica Carlos Alberto Ruiz, presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia. Na população em geral, esse índice fica em torno de 5%. Segundo especialistas ouvidos pelo Estado, diante do diagnóstico de mutação genética, a maioria das mulheres opta por retirar as mamas. "Elas programam essa decisão e geralmente se submetem ao procedimento depois de amamentar seus filhos", afirma Marcelo Sampaio, cirurgião plástico do Hospital Sírio-Libanês.

O método deve ser encarado como opção porque é o único que vai reduzir em até 95% a probabilidade para o desenvolvimento do câncer em portadores da mutação.

Exame. O teste genético que identifica o maior risco de desenvolver a doença está, aos poucos, se popularizando no Brasil, mas só em pacientes que podem arcar com os custos de uma clínica particular. Há dois anos, o Departamento de Aconselhamento Genético do Sírio-Libanês, por exemplo, realizava cerca de três a cinco testes por mês. Hoje, são oito a dez por semana. Adriana Leocadio, representante da ONG Portal Saúde ressalta que o acesso a evolução da medicina preventiva não pode ser restrita a poucas pessoas com condições financeiras para custear. Nossa recomendação para quem tem plano de saúde e quer realizar esse exame, consultem seus direitos.  "Hoje, esse tipo de exame pode diagnosticar o risco de desenvolver não apenas câncer, mas outras doenças, como lúpus.", comenta Leocadio.

O resultado positivo do teste, porém, apenas sugere o procedimento cirúrgico. Há mais opções. "Uma saída é fazer um acompanhamento mais frequente, com exames de seis em seis meses que permitirão o diagnóstico precoce de tumores, como a mamografia e a ressonância magnética", afirma Maria Isabel Achatz.

Menopausa. Mulheres com mutação genética podem ainda escolher tomar um bloqueador hormonal como forma de prevenção. "A medicação reduz em cerca de 20% o risco de a paciente ter a doença", diz o mastologista Antonio Luiz Frasson, do Hospital Albert Einstein. Mas há efeitos colaterais. Quem toma adianta a menopausa.

E há outros fatores a serem levados em consideração. Maria Isabel Achatz ressalta, por exemplo, que a orientação das sociedades médicas americanas, que servem como guia no Brasil, é que, em primeiro lugar, sejam retirados ovários e trompas. "Ao contrários das mamas, os ovários são mais difíceis de acompanhar por exame médico. E sua retirada já reduz em 50% o risco de câncer de mama. A mastectomia, por sua vez, não reduz o risco nos ovários."

FRAUDES MÉDICAS E HOSPITALARES

O cerco aos médicos que indicam cirurgias desnecessárias e lucram muito com isso parece estar se fechando. Pelo menos nos Estados Unidos.  Há duas semanas, agentes do FBI prenderam o CEO, um executivo e quatro médicos do Hospital Sagrado Coração de Chicago acusados de envolvimento com um esquema de propina que levou pacientes a serem submetidos a procedimentos desnecessários e arriscados.

Segundo o "Chicago Tribune", o FBI contou com a colaboração de funcionários que estavam envolvidos no esquema, mas que entraram num programa parecido com o nosso delação premiada para ajudar nas investigações.  Os procedimentos considerados desnecessários incluíam sedação, implantes penianos e traqueostomia e eram pagos pelo Medicaid e pelo Medicare, programas públicos de saúde do governo norte-americano. A fraude envolveu pelo menos US$ 2 milhões de reembolsos indevidos e mais de US$ 225 mil em subornos pagos a médicos só no ano de 2012.

A Jornalista Claudia Colluci – Folha de São Paulo, que escreveu essa matéria declara que: não me admiraria nadinha se fraudes desse tipo fossem descobertas por aqui também. O atual modelo de remuneração dos hospitais (fee for service, ou pagamento por procedimento numa tradução livre) favorece esse tipo de sacanagem. Quanto mais exames e procedimentos são feitos, mais os hospitais ganham dos planos de saúde.

Atualmente, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) está estudando um novo modelo de remuneração baseado em pacotes. A ideia é definir um grupo de procedimentos com desfechos "previsíveis" (uma cirurgia de apêndice, por exemplo) e pagar o mesmo valor para todos os hospitais.  Inicialmente, haverá um projeto piloto com cerca de 20 instituições participantes. Ainda que haja resistências óbvias, é um começo. Esse é um assunto que interessa a toda sociedade e precisa ser amplamente discutido. Afinal, somos nós, consumidores de serviços de saúde, que estamos pagando essa conta.

Para Adriana Leocadio – ONG Portal Saúde o sistema não vai melhorar enquanto os planos de saúde comandar toda cadeia econômica que envolve os tratamentos médicos. O provável piloto que estão querendo promover com 20 instituições funcionará para as operadoras que tem seus próprios hospitais, clinicas médicas e laboratórios de analises clinicas.

Aqui cabe um comentário a respeito de um processo administrativo que vem sendo conduzido pelo CRM/SP, onde estão buscando apurar informações a respeito dos médicos através dos seus pacientes. A alegação é de que haveria fraude por parte de médicos e laboratórios na realização de exames clínicos desnecessários. Vejamos senhores, nós consumidores somos os menos indicados e não devemos ser arrolados em nenhum tipo de constrangimento.

Além disso, a sindicância não possui isonomia, traduzindo, estão investigando somente um único laboratório de pequeno porte, sem nenhum credenciamento com operadoras de saúde e um pequeno número de médicos. A minha questão é: falta coragem de colocar a mão no baú encantado dos “tidos” como grandes e renomados médicos que atuam em redes hospitalares de referencia no Brasil e produzem todo tipo de exames através dos seus laboratórios próprios.

PLANOS DE SAÚDE DEVEM JUSTIFICAR RECUSA DE ATENDIMENTO EM 48h A PARTIR DE HOJE

Essa notícia foi está sendo amplamente divulgada pela mídia de massa e os canais de comunicação da ONG Portal Saúde estão repletos de perguntas com dúvidas. Vamos tentar esclarecer brevemente alguns pontos mais já deixo a disposição de todos meu e-mail para maiores informações: adriana@portalsaude.org .

 A Noticia: Os Planos de saúde que negarem cobertura de exames, procedimentos e consultas, deverão justificar por escrito, a partir dessa terça-feira, o motivo de ter negado autorização para qualquer procedimento médico, mediante solicitação do usuário. A negativa de cobertura respondeu por 76% das reclamações recebidas em 2012 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do sistema.

Em entrevista concedida em abril, o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, disse que os tipos de queixa que podem levar o plano de saúde a ter as vendas suspensas aumentaram. "A negativa de atendimento dentro do rol de procedimentos obrigatórios que o plano deve cumprir, negativa no período de carência, não oferecer ou negar exame, não garantir o reembolso passam a ser reclamações monitoradas para suspensão do direito de venda", explicou o ministro.

A ONG Portal Saúde questiona o Ministério da Saúde, assim como a própria Agencia Nacional de Saúde (ANS), quem pode esperar 48h, para obter uma suposta aprovação dos seus tratamentos?

Vejamos: “um cardiopata da entrada em um pronto atendimento com quadro clinico de infarto do miocárdio e necessitar realizar cirurgia urgente para colocação de um stent. Será que esse paciente pode ficar aguardando analise do financeiro da sua operadora?”

Como fazer: De acordo com informações da assessoria de imprensa da ANS, o usuário deverá fazer a solicitação para obter a recusa por escrito no prazo de 48h - só a partir do pedido é que a entrega será obrigatória. A recusa escrita "deve ser transmitida ao beneficiário solicitante em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa". Ela poderá ser dada por correspondência ou por e-mail, conforme escolha do usuário do plano, sempre respeitado o limite de 48h para entrega.

Multas  - Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei (desde que seja solicitada pelo usuário) pagará multa de R$ 30 mil. Se o caso for de urgência e emergência, a multa será de R$ 100 mil. O usuário poderá comprovar a recusa na entrega com o número do protocolo da solicitação, conforme a ANS.

Vamos compreender: Nossa ONG Portal Saúde fica muito feliz a cada medida em relação aos planos de saúde que possam nos dar uma esperança em relação a uma saúde suplementar mais digna. Ocorre que nossa experiência de 15 anos atuando intensamente nessa área, temos a tendência de ler essas noticias com um pouco de cautela e o que isso vai gerar na pratica.

Pontos importantes:

1)  Qual a real intenção de termos uma medida como essa? Fica evidente que se um paciente busca ajuda nos braços do judiciário é porque já recebeu uma negativa. Traduzindo, ninguém vai custear uma ação judicial se teve seu procedimento autorizado.

2)  Como uma pessoa que está necessitando receber um tratamento com urgência terá condições de formular um pedido pessoal a sua operadora? Traduzindo, vamos ler essa medida nos detalhes: “o usuário deverá fazer a solicitação para obter a recusa por escrito no prazo de 48h”.

3)  Recentemente a ANS e o Ministério da Saúde divulgaram que as operadoras deveriam implantar uma Ouvidoria no prazo mínimo de até 180 dias. Senhores, uma empresa necessita de 180 dias para ter uma ouvidoria? E qual a finalidade da mesma?

4)  A operadora que não seguir o procedimento será multada. Multa??? Recentemente nossa ONG Portal Saúde participou de uma audiência publica em Brasília, promovida pela Comissão de Direito do Consumidor – conduzida brilhantemente pelo deputado federal Ivan Valente, onde a pauta principal foi: “ANS leva até 12 anos para multar uma operadora de saúde”. Será que vamos ver essa história novamente?

Nossa ONG Portal Saúde deseja que essa “nova medida” realmente venha com muita eficiência e que os pacientes possam obter seus tratamentos rapidamente. O que não ficou claro para nós são casos como: “paciente cardiopata dá entrada no pronto-socorro com quadro de infarto de miocárdio e necessita ser operado imediatamente para colocação de órtese stent”. Será que ele terá 48 horas para esperar?

Estamos à disposição de todos!

 

ATENÇÃO: NOTICIA PREOCUPANTE PARA OS MÉDICOS E USUÁRIOS DE PLANOS E SEGUROS SAÚDE

Publicada ontem no site Segs.com, a notícia de que Federação Nacional de Saúde (FENASAÚDE) passa a reunir todas as seguradoras de saúde em atividade no mercado nacional. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) comunica a adesão de dois novos grupos de operadoras de planos de saúde: Caixa Seguradora e Salutar Saúde Seguradora. Com esta mudança no quadro de associadas, a Federação passa a reunir todas as seguradoras de saúde em atividade no mercado nacional. As operadoras FenaSaúde correspondem a mais de 1/3 (um terço) do mercado em número de beneficiários. 

Para maior parte das pessoas que fazem parte da cadeia de consumo de saúde privada: médicos, hospitais, laboratórios, clinicas e pacientes e demais entidades representantes da nossa sociedade, essa notícia não tenha muito significado ou ainda pior, compreendam que essa noticia é um sinal de melhoria na qualidade dos serviços que recebemos hoje por parte dos nossos planos e seguros saúde. Doce ilusão!!!!!

Segundo a notícia, a Federação representa operadoras líderes em qualidade e referências no respeito à Lei dos Planos e na contribuição com a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A partir de agora, são 17 grupos filiados dentro de um universo de 1.320 operadoras com beneficiários em todo o país. 

Nesse ponto a ONG Portal Saúde concorda em gênero, numero e grau. A Federação só esqueceu de mencionar que são justamente essas operadoras “lideres em qualidade e referencia no respeito à Lei dos Planos de Saúde” são as que mais negam tratamentos aos seus clientes. E aqui cabe uma ressalva, estamos falando de clientes que tiveram que recorrer ao judiciário para obter seus tratamentos como: cirurgia bariátrica, tratamento para DMRI, plástica reparadora, tratamento para câncer, doenças vasculares, tudo já contemplado no conhecido “rol de procedimentos aprovados pela ANS”. Traduzindo, tudo que já está no pleno direito dos clientes. Temos que mencionar os aumentos abusivos e o descredenciamento unilateral dos prestadores de serviços que não rezam na cartilha dessas operadoras. O sistema de livre reembolso que o paciente NUNCA tem acesso ao seu percentual ou ainda pior, quando as operadoras impõem regras INEXISTENTES para efetuar o reembolso ao seu cliente, como: relatório médico detalhado, razão de ter feitos determinado exame ou tratamento. Afinal, o sistema é LIVRE ou NÃO???

A entidade reúne as seguintes associadas: Allianz Saúde S/A, Grupo Amil Saúde, Grupo Bradesco Saúde, Care Plus Medicina Assistencial Ltda, Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda, Grupo Intermédica, Itauseg Saúde S/A, Marítima Saúde Seguros S/A, Metlife Planos Odontológicos Ltda, Odontoprev S/A, Omint Serviços de Saúde Ltda, Porto Seguro – Seguro Saúde S/A, Grupo Sul América Saúde, Tempo Saúde e Unimed Seguros Saúde S/A.

Essas grandes empresas ganham em todas as áreas, elas são donas: dos hospitais, das clinicas, dos laboratórios de analises patológicas e de imagem, dos médicos e da gente.

Nós gostaríamos muito de convidar nossos leitores, Membros do Congresso Nacional que representam nossa população, Ministério Publico, CRM e CFM, AMB, IDEC, PROTESTE, PROCON, CADE, FENAM e ONGs da Saúde para promover uma minuciosa analise de todos os fatos que estão ocorrendo nos últimos anos na saúde suplementar e o que podemos esperar.

Precisamos nos unir e somar forças, são nossas vidas que em algum momento estarão nas mãos dos gestores financeiros dessas operadoras decidindo de podemos ter ou não um tratamento.