CIRURGIAS PLÁTICAS E PLANOS DE SAÚDE, QUEM DEVE TERMINAR A NECESSIDADE?

Quando a cirurgia plástica não é meramente estética, o plano de saúde tem o dever de suportar os custos com procedimentos cirúrgicos. Com base neste entendimento, o juiz Edson Luiz de Queiroz, da 3ª Vara Cível do Foro de Santo Amaro, mandou a Medial Saúde cobrir uma cirurgia estética para reparar o excesso de pele de uma consumidora. O procedimento foi feito pela empresa no último dia 29 de agosto.

De acordo com o processo, a autora fez uma cirurgia, na própria Medial para redução de estômago e perdeu 62 quilos. Depois, solicitou a retirada do excesso de pele. O que foi negado pela empresa. Por isso, ela recorreu à Justiça.

Com relação a esse tipo de procedimento acredito que não ocorra nenhuma dúvida mais a questão vai mais além, quem deve determinar se a cirurgia plástica é ou não meramente estética? Dando ainda mais profundidade ao assunto, o qual é o conceito de estética para quem supostamente não se vê enquadrado dentro dos parâmetros de estética construídos pela sociedade?

É comum a interpretação equivocada da legislação, por parte dos planos de saúde, do que são procedimentos estéticos e que, portanto, podem ser excluídos. Os planos excluem, com frequência, procedimentos de cirurgia plástica que não são para fins estéticos e, sim, para tratar sérios problemas de saúde.
Os contratos antigos, isto é, os contratos firmados até 1998, em geral negam cobertura aos tratamentos para emagrecimento. Nós compreendemos que se o tratamento não for estético, mas sim visar a recuperação da saúde, como nos casos extremos de obesidade mórbida, é dever da empresa de assistência à saúde garantir a cobertura ao tratamento (arts. 39 V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor). Já há decisão judicial neste sentido (TJRS - 5a. Câmara Cível; AP 70003179041; Rel. Des. Marco Aurélio dos Santos Caminha; j. 8/8/2002; v.u. - RT 809/345).
Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura aos tratamentos para emagrecimento que tenham como objetivo a recuperação da saúde, como nos casos extremos de obesidade mórbida (arts. 39 V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor e art. 10 da Lei 9.656/98). Esse tratamento, assim como a cirurgia para retirada de excesso de pele decorrente do emagrecimento, está inclusive previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Nada pode transpor a relação médico-paciente e por isso que se existe a recomendação médica não há que se falar em analise para o plano de saúde. O médico tem total respaldo para prescrever o que existe de melhor ao seu paciente o tratamento a ser feito, o material cirúrgico a serem usados, próteses, exames clínicos, remédios e tudo que for necessário. Essa relação de cumplicidade que o medico tem com seu paciente pode determinar o sucesso do tratamento. O judiciário só fará o Plano de Saúde cumprir promovendo soluções em até 48 horas quando feito de forma preventiva na maior parte dos casos. Ademais, neste aspecto o médico possui particular proteção legal que se encontra nos artigos 8º e 16º da Resolução 1246/88 do CFM, os quais estabelecem que nenhuma instituição, seja pública ou privada, poderá limitar a escolha, por parte do médico, para o estabelecimento do diagnóstico ou para execução do tratamento, o que vem sendo roborado pelas decisões dos Tribunais

Poucos conhecem os efeitos da lipodistrofia – perda de gordura em pernas, braços e rosto e acúmulo de gordura na barriga e na nuca. As transformações no corpo ocorrem por causa do uso freqüente de alguns medicamentos contra a Aids e, por exemplo, para quem trabalha diretamente com o público, pode ser prejudicado profissionalmente. Juiz reconhece que cirurgia plástica contra efeitos da lipodistrofia em soropositivo é reparadora. Uma tutela antecipada concedida pela 15ª Vara Cível do Rio de Janeiro garantiu a L.G. o direito de fazer uma cirurgia plástica. O plano de saúde não obedeceu à ordem judicial e ameaçou recorrer da decisão, mas o juiz estabeleceu uma multa diária de R$ 3 mil à empresa, caso não garantisse a operação.

Dentro de diferentes consultórios psiquiátricos e psicológicos estão pessoas que não conseguem lidar com sua imagem e sofrem de diferentes transtornos emocionais que acabam por afetar o seu cotidiano. Estamos falando de depressões a transtornos obsessivos compulsivos- TOC é nesse contexto que as cirurgias plásticas deixam de ser estética e passam a ser curativas. Aliar a sensação de bem-estar e melhora da auto-estima é o que oferece a cirurgia plástica estética todos os procedimentos recomendados e autorizados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).

A limitação ou exclusão de cobertura é uma prática ilegal, porque contraria a própria natureza do contrato de plano de saúde, que tem a finalidade de garantir a saúde integral - e não parte dela. Há farta jurisprudência (decisões judiciais) exigindo que o plano de saúde se responsabilize pelo atendimento ou tratamento completo. Um estudo realizado no Tribunal de Justiça de São Paulo revelou que em cerca de 80% das ações judiciais contra planos de saúde os consumidores ganham a causa. Outro estudo, realizado no Superior Tribunal de Justiça - último órgão do Poder Judiciário que julga causas relacionadas a planos de saúde no Brasil - tem resultados semelhantes: deu-se razão ao consumidor em 82% dos casos.

De acordo com a Lei, os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial de Saúde. As exclusões permitidas pela Lei inicialmente eram: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos bem como órteses e próteses para o mesmo fim; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos importados não-nacionalizados; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não-ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

A cirurgia plástica reconstrutiva da mama pode ser realizada através:

a) Do SUS: a Lei nº 9.797, de 6 de maio de 1999, obriga o Sistema Único de Saúde a realizar cirurgia plástica reconstrutiva da mama nas mulheres que sofrerem mutilação total ou parcial da mama, decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;

b) Dos Planos de Saúde: a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, com a alteração da Lei nº 10.223, de 15 de maio de 2001, obriga-os, por meio de sua rede de unidades conveniadas, a prestação serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, nos casos de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

Adriana da Cunha Leocadio – Especialista em direito e saúde, Bacharel em Direito, Membro da Organização Mundial da Saúde (OMS), Presidente da Ong Portal Saúde. Contatos: www.saudeejustica.blogspot.com e telefones: (11) 5044.2433 / 9905.6373 ou e-mail: adriana@portalsaude.org .

Cintia Rocha – Advogada Cível especialista em Saúde e Direito do Consumidor, Membro efetivo da comissão de direito da saúde e responsabilidade médico-hospitalar e Direitos Humanos da OAB/SP. Contatos: www.cintiarocha.adv.br e telefones: (11) 3253.3303 / 8383.0191 ou e-mail: contato@cintiarocha.adv.br .